Dolor de espalda, protusión y hernia

Una protrusión discal consiste en el abombamiento de la envuelta fibrosa que rodea el disco intervertebral, mientras que una hernia discal consiste en la salida de parte del núcleo pulposo a través de una fisura en la envoltura fibrosa del disco. La diferencia entre hernia y protrusión es que se haya producido salida del contenido (hernia) o sólo deformación de la envuelta, sin salida de contenido (protrusión).

El proceso normal de desgaste del disco vertebral hace que algunas de las fibras que constituyen la envoltura fibrosa vayan perdiendo resistencia y elasticidad y lleguen a retraerse o partirse espontáneamente. Cuando eso sucede, parte del núcleo pulposo puede extravasarse fuera. En algunos casos, la presión en el interior del disco puede exceder la capacidad de resistencia de las fibras de la envoltura fibrosa, de manera que las parte y una porción del disco protruye o se hernia. Como el núcleo pulposo del disco es de consistencia gelatinosa, cuando la columna se inclina hacia delante el disco tiende a desplazarse hacia atrás, y viceversa. La parte trasera de la envuelta fibrosa es menos resistente que la delantera, por lo que es más frecuente que las protrusiones y hernias aparezcan en la parte trasera del disco. Así, la situación más típica en la que se produce una hernia discal, es cuando el paciente se inclina hacia delante con las piernas estiradas, carga peso en sus brazos y se levanta, aumentando la presión en la porción más posterior del disco, hasta que excede de la capacidad de resistencia de la envuelta fibrosa y se produce la hernia discal.

En condiciones normales, diversos mecanismos musculares reducen la presión que soporta el disco, pues al contraerse de manera coordinada los distintos grupos musculares reparten y estabilizan la carga. Y aunque la debilidad muscular, el sedentarismo, la sobrecarga y malos hábitos en algunos trabajos, etc., se creen causantes de las hernias, el aumento de la probabilidad de padecer una hernia discal que se asocia a cada uno de esos factores es, en general, pequeño y el hecho de que aparezca una hernia discal no significa necesariamente que cause dolor u otras molestias. De hecho, los estudios muestran que, en la región lumbar, el 30% de las personas sanas muestran hernias discales cuando se les hacen resonancias magnéticas, y el 70% protrusiones; y en la columna cervical, el 87,6% presentan abombamientos discales;  ya a los 20 años, los presentan el 73,3% de los hombres y el 78% de las mujeres. La frecuencia de ese hallazgo, así como el tamaño y número de las protrusiones halladas, aumenta con la edad.

Una hernia sólo causa problemas cuando irrita o comprime una raíz nerviosa. Sólo se puede asumir que la hernia discal es la causa del dolor en aquellos pacientes en los que existen síntomas y signos que demuestran que la raíz nerviosa está siendo irritada o comprimida, tales como dolor irradiado a lo largo del trayecto de esa raíz nerviosa, pérdida de fuerza de los músculos que inerva o pérdida de sensibilidad de los territorios que dependen de ella. Si el paciente no muestra esos síntomas y signos, hay que concluir que en su caso concreto la hernia discal es irrelevante.

Como las protrusiones o hernias discales son muy frecuentes, y más del 80% de la población presenta dolor de espalda en algún momento de su vida, es muy frecuente que las personas con dolor de espalda tengan, además, una protrusión o hernia discal. Pero eso no significa que su dolor se deba a la hernia. De hecho, en los casos en los que no hay dolor irradiado ni otros signos de compresión de la raíz nerviosa, la presencia de la protrusión o la hernia es puramente casual y no causal, y ni tiene ninguna importancia ni influye en el pronóstico del dolor. En esos casos,  las recomendaciones basadas establecen que es un error plantearse operar la protrusión o hernia, pues significaría exponer al paciente a los riesgos inherentes a toda cirugía para eliminar un hallazgo casual que no causa ningún problema.

La tendencia espontánea de una hernia discal es ir desinflamándose y deshidratándose, de manera que el volumen del material herniado va disminuyendo hasta dejar de comprimir la raíz nerviosa. Hay estudios que han demostrado que esa reducción puede llegar a ser tan intensa que la protrusión o hernia deja de observarse en posteriores resonancias magnéticas. Sin embargo, lo más frecuente es que la pérdida de volumen sea parcial y, aunque sea suficiente para dejar de comprimir la raíz nerviosa, siga apreciándose la deformación del disco en una resonancia magnética. De hecho, puede bastar que desaparezca la inflamación (y la consiguiente liberación de sustancias con capacidad para irritar la raíz nerviosa) para que la hernia o protrusión deje de causar problemas, aunque la imagen en una resonancia magnética no varíe. Y es lo que ocurre en la mayoría de los casos durante las primeras 6 semanas. De hecho, aproximadamente el 95% de los casos en los que la protrusión o hernia causan problemas se pueden resolver sin que sea necesario operar al paciente.